Les Affections du Membre Superieur chez les Musiciens
Raoul TUBIANA                  
Institut de la Main - Centre Orthopédique Jouvenet - F-75016 Paris

Il s’agit là de problèmes que les orthopédistes rencontreront de plus en plus dans leur pratique. Certes, il ne sont pas nouveaux mais pendant longtemps ils étaient minimisés, à la fois par les médecins qui n’avaient pas de thérapeutique à opposer à des symptômes mal définis auxquels on attribuait souvent, faute de mieux, une origine psychique et par les musiciens professionnels eux-mêmes qui craignaient pour leur emploi.
L’extraordinaire diffusion actuelle de la pratique instrumentale, souvent anarchique, a considérablement augmenté le nombre de ces affections et a entraîné des études épidémiologiques qui ont montré l’importance de ces problèmes. C’est ainsi qu’une étude faite par Fishbein et coll. en 1986 auprès des 4000 musiciens d’orchestre aux Etats Unis a montré que 66% des instrumentistes à corde et 48% des instrumentistes à vent présentaient des problèmes d’ordre musculo-articulaire. Une étude plus récente de Ian James 1997 auprès de 56 orchestres internationaux confirme ces données. Si les musiciens d’orchestre sont les plus touchés, tous les instrumentistes : professionnels, amateurs ou élèves des conservatoires peuvent présenter des affections liées à leur activité musicale, si celle-ci est importante. Ces troubles ont été constaté chez 29% des 22000 Membres de l’Association Nationale des Professeurs de Musique aux Etats Unis (Brandfonbrener 1990).
Nous nous intéressons depuis longtemps à ces problèmes et avons crée depuis 1975 avec Philippe Chamagne une consultation pour musiciens. Chamagne s’est peu à peu totalement investi dans la rééducation des musiciens et a acquis une réputation internationale dans ce domaine. Nous avons vu défiler plus de 2000 instrumentistes dans nos consultations, la plupart pour des troubles des membres supérieurs.
Avant d’entrer dans la description de ces affections et de leur traitement, il faut se rendre compte que la carrière de musicien diffère des autres professions à la fois du fait de son début très précoce, souvent dès l’âge de 4-5 ans, bien avant la fin de la croissance et aussi de sa longévité qui l’expose aux dégradations liées à l’usure des tissus. Mais, plus encore que ces caractéristiques, ce métier exige une totale abnégation et n’est pratiqué avec succès que par des individus passionnés car un entraînement permanent est nécessaire pour maintenir une activité neuro-musculaire demandant à la fois rapidité, précision et endurance. Les musiciens arrivent à jouer 25-30 notes par seconde !
C’est ainsi qu’au cours d’un " presto " de Mendelssohn pour piano, d’une durée de 4’3 , 5595 notes furent jouées, 72 mouvements des doigts des 2 mains furent enregistrés par seconde (Critchley)1977. On imagine la complexité des fonctions mises en jeu et leur vulnérabilité.
Enfin, il ne faut jamais perdre de vue que les musiciens sont avant tout des artistes, c’est à dire des êtres particulièrement sensibles et émotifs dont l’oeuvre ou la carrière constituent l’axe central de leur existence et autour duquel s’articule tant bien que mal toute leur vie, y compris leur " vie privée ". Leur quête de perfection entretient chez eux un état de tension qui peut être difficile à supporter s’il s’ajoute, ce qui est fréquent, des difficultés d’ordre physiologique, matériel ou sentimental.
ASPECTS PATHOLOGIQUES

Ils sont variés, mais aucun n’est réellement spécifique. certaines affections présentent de grandes similitudes avec d’autres maladies professionnelles touchant les membres supérieurs, toutefois le diagnostic de certaines d’entre elles peut poser une réelle énigme lorsqu’on n’a pas l’expérience de ces malades.
Nous ne nous étendrons pas ici sur les affections neurologiques, rhumatismales, vasculaires ou infectieuses qui peuvent toucher les membres supérieurs des musiciens et qui posent parfois des problèmes diagnostiques et thérapeutiques difficiles, ni sur les traumatismes aigus qui ont toujours des répercussions sur le jeu des musiciens instrumentistes et qu’il convient de traiter orthopédiquement ou chirurgicalement dans les meilleures conditions afin de permettre une reprise précoce des mouvements.
Nous envisagerons ici que les affections d’ordre professionnel touchant le membre supérieur qu’elles soient musculo tendineuses, articulaires, les lésions des nerfs périphériques et les dystonies de fonction.

 
Pathologie musculo tendineuse.

C’est la pathologie de beaucoup la plus souvent rencontrée chez les musiciens, dans des proportions qui varient avec l’instrument et le sexe. Elle prédomine nettement chez les femmes mais avec des variantes. C’est ainsi que Wynn Parry (1997) a constaté une distribution analogue dans les 2 sexes chez les violonistes, par contre une prédominance féminine chez les violoncellistes. On peut évidemment invoquer la différence de longueur des doigts et des membres, de la force musculaire, de la stabilité articulaire.
Cette pathologie musculo tendineuse comprend deux grands groupes :
- les affections non inflammatoires et les affection inflammatoires.
Dans ces deux groupes, l’élément dominant est la douleur qui présente toutefois des caractères différents.

Les affections non inflammatoires.
Elles sont dûes à la répétition d’efforts physiques surpassant les possibilités physiologiques normales des tissus, d’où le nom qu’on leur a attribué de " Syndromes de surmenage " ou " overuse syndrome ". C’est une entité pathologique individualisée il y a peu d’années et qui a suscité beaucoup d’intérêt car les désordres fonctionnels qu’on lui attribue ont dans de nombreux pays des répercussions sociales et médico-légales très importantes. Ces syndromes se rencontrent chez les travailleurs manuels en particulier chez les utilisateurs de clavier d’ordinateur, chez les athlètes et les musiciens. Ils se manifestent essentiellement par des douleurs dont le siège diffère selon l’instrument, souvent associées à une diminution de la force, une diminution de la dextérité et parfois même par des troubles de la coordination des mouvements des doigts à la fatigue. La pathophysiologie de ce syndrome reste peu claire car la tolérance des tissus à la fatigue dépend de nombreux facteurs. L’examen clinique ne décèle aucun trouble de la sensibilité ni de modification des réflexes. Par contre, on rencontre souvent des troubles de la posture ou une hyperlaxité articulaire et on peut se poser la question sur leur rôle dans le déclenchement des douleurs. C’est ainsi que Lippman (1991) propose le terme de " misuse " plutôt qu’overuse. La répétition des contractions musculaires même prolongée, est bien supportée si elle se fait dans de bonnes conditioins physiologiques. Elle devient par contre plus rapidement douloureuse s’il existe des attitudes vicieuses, des antécédents pathologiques touchant l’appareil moteur ou un défaut de stabilité articulaire.

DOCUMENT                 LIEN

LA  MALADIE  DE  CHARCOT

                                                                                    LIEN

voir :  fichier  PDF  à  télécharger.

PARIS, 17 avril 2014

Une stratégie simple et inédite pour réparer des organes

C'est un bond en avant qui se prépare dans la pratique chirurgicale et médecine régénératrice. Une équipe dirigée par Ludwik Leibler du laboratoire « Matière molle et chimie » (CNRS/ESPCI ParisTech) et Didier Letourneur du Laboratoire de recherche vasculaire translationnelle (Inserm/Universités Paris Diderot et Paris 13), vient de démontrer que le principe d'adhésion par des solutions aqueuses de nanoparticules peut être utilisé in vivo pour réparer des organes « mous » et des tissus. Cette méthode de collage, extrêmement simple d'utilisation, a été testée sur les rats. Appliquée à la peau, elle permet de fermer des blessures profondes en quelques secondes et d'obtenir une cicatrisation de qualité et esthétique. Elle a également été éprouvée avec succès pour réparer des organes difficiles à suturer tels le foie. Enfin, sur le cœur battant, cette solution a permis de fixer un dispositif médical démontrant ainsi le potentiel de la méthode pour délivrer des médicaments ou renforcer les tissus. Ces travaux viennent d'être publiés sur le site de la revue Angewandte Chemie.
En décembre 2013, dans la revue Nature, une équipe dirigée par Ludwik Leibler1 a présenté un concept entièrement nouveau de collage des gels et des tissus biologiques grâce à des nanoparticules2. Le principe est simple : des nanoparticules contenues dans une solution étalée sur des surfaces à coller se lient au réseau moléculaire du gel (ou du tissu), phénomène appelé adsorption, et, dans le même temps, le gel (ou le tissu) lie les particules entre elles. Ainsi, se forment d'innombrables connexions entre les deux surfaces. Le processus d'adhésion, qui ne comporte aucune réaction chimique, ne prend que quelques secondes. Dans leur dernière étude qui vient d'être publiée, les chercheurs, à l'aide d'expériences réalisées sur les rats, montrent que cette méthode appliquée in vivo a le potentiel de bouleverser la pratique clinique.
Dans une première expérience, les chercheurs ont procédé à une analyse comparée de la fermeture d'une plaie profonde de la peau par la méthode traditionnelle des points de suture et par l'application au pinceau de la solution aqueuse de nanoparticules. Cette seconde méthode simple d'utilisation permet de refermer la peau rapidement jusqu'à cicatrisation complète, sans inflammation ni nécrose. La cicatrice résultante est presque invisible.
Dans une seconde expérience, toujours chez des rats, les chercheurs ont appliqué cette solution à des organes « mous » qui tels le foie, le poumon ou la rate sont difficiles à suturer car ils se déchirent lors du passage de l'aiguille. Actuellement aucune colle n'allie efficacité d'adhésion et innocuité pour l'organisme. Confrontés à une entaille profonde du foie avec forte hémorragie, les chercheurs ont refermé la blessure en étalant la solution aqueuse de nanoparticules et en pressant les deux bords de la blessure. La perte de sang s'est alors arrêtée. Pour réparer un lobe de foie sectionné, les chercheurs ont également utilisé des nanoparticules : ils ont collé un pansement recouvert de nanoparticules sur la plaie, arrêtant ainsi l'hémorragie. Dans les deux situations, le fonctionnement de l'organe est préservé et les animaux survivent.
« Coller un pansement pour arrêter les fuites » n'est qu'un exemple des possibilités ouvertes par l'adhésion apportés par des nanoparticules. Dans un tout autre domaine, les chercheurs sont parvenus grâce aux nanoparticules à fixer une membrane dégradable utilisée pour la thérapie cellulaire sur le cœur et ce, malgré les fortes contraintes mécaniques liées à ses battements. Ainsi ils démontrent qu'il serait possible de fixer des dispositifs médicaux variés à des fins thérapeutiques ou de réparation et de renforcement mécaniques des organes et des tissus.
Cette méthode d'adhésion est exceptionnelle de par son potentiel champ d'applications cliniques. Elle est simple, facile à mettre en œuvre et les nanoparticules utilisées (silice, oxydes de fer) peuvent être métabolisées par l'organisme. Elle peut facilement être intégrée dans les recherches actuelles sur la cicatrisation et la régénération des tissus et contribuer au développement de la médecine régénératrice.

DOCUMENT                CNRS               LIEN

Toucher ce qu’il voit et voir ce qu’il touche n’a rien de simple pour un médecin qui opère en chirurgie assistée par ordinateur (CAO). Ajouter la perception tactile à la CAO est aujourd’hui un immense défi pour la recherche.
Opérer un malade à distance à l’aide d’un robot dirigé par un chirurgien ou simuler une opération en réalité virtuelle pour se faire la main sont des prouesses rendues possibles par la chirurgie assistée par ordinateur ou CAO. Celle-ci permet aussi, dans certains cas, d’opérer en ne faisant qu’une toute petite incision dans laquelle on glisse de longs instruments munis de systèmes d’imagerie.
Moins invasive et plus précise que la chirurgie classique, la CAO présente de nombreux avantages. Mais elle implique aussi que les chirurgiens ne perçoivent pas la zone opérée simplement avec les yeux mais plutôt à travers un écran d’ordinateur. Tandis que la sensation de toucher directement les tissus du bout de leur scalpel devient aussi moins évidente. « En n’étant plus en contact direct avec les tissus et les organes opérés, le chirurgien perd des informations très importantes pour la précision de son geste », souligne Vincent Nougier du laboratoire Timc-Imag1, à Grenoble D’où les travaux menés par différentes équipes du CNRS afin d’intégrer le toucher à la CAO et d’améliorer ainsi le geste du chirurgien.
Le rendu haptique – la perception tactile du chaud, du froid, du mou, du dur, etc. – reste un casse-tête pour les chercheurs. Première difficulté : enregistrer ce qu’il se passe quand le chirurgien incise, tâte, perce un organe avec un bistouri ou une aiguille par exemple. De fait, « il faut déterminer comment et où placer les bons capteurs sur les outils et les tissus pour obtenir des données fiables sachant que c’est d’autant plus complexe que l’on travaille avec des objets qui peuvent se déformer », explique Vincent Nougier. Quand il s’agit de simuler des opérations chirurgicales, ce n’est pas plus facile. Dans ce cas, pas besoin de capteurs, mais « la définition des interactions entre l’outil et le tissu se complique, car nous devons modéliser un organe qui est mou par nature et des outils qui sont parfois déformables », relate Christian Duriez, du laboratoire d’informatique fondamentale de Lille2.
Une quantité astronomique de calculs
Une fois ces données obtenues, il faut que le chirurgien les reçoive en temps réel. Ce point est capital, car c’est grâce au toucher qu’il va ajuster son geste. « En chirurgie classique, par exemple quand le médecin pénètre dans une vertèbre, il sent directement les différences de résistance du tissu. Il pourra donc s’arrêter avant d’atteindre la moelle épinière, illustre le chercheur grenoblois. En chirurgie assistée par ordinateur, en toute logique, il doit aussi pouvoir suspendre son geste au bon moment sous peine d’aggraver l’état du malade… » Se posent alors deux problèmes, l’un technique et l’autre humain.
Côté technique, la difficulté réside dans la quantité astronomique de calculs qu’il faut effectuer pour traiter les informations sur le toucher. « Pour le rendu visuel, l’œil perçoit le mouvement en continu avec 24 images par seconde, mais, pour le rendu haptique, la fréquence nécessaire est de 500 à 1 000 forces par seconde. Il faudrait alors plusieurs heures de calcul, ce qui est ingérable pour un rendu en temps réel », explique Christian Duriez. Heureusement, le chercheur a trouvé une parade. Il sépare les calculs de l’action du médecin de ceux de la réaction de l’organe. Ainsi, quand le chirurgien plante une aiguille dans la rétine, l’ordinateur ne rend compte de l’état de l’œil que 30 fois par seconde. Les calculs sont alors suffisamment rapides pour rendre le toucher immédiat.

 Coordonner le geste et la sensation
Birgitta Dresp-Langley, qui vient de rejoindre le laboratoire ICube de Strasbourg3, va justement lancer une étude qui abordera ces aspects. « Il s’agit d’analyser, en vue de l’améliorer, la coordination entre le geste de la main et la sensation de la matière dans le cadre de la CAO », indique la chercheuse. En d’autres termes, améliorer cette coordination en fonction de ce qui est vu sur écran, puisqu’en CAO les chirurgiens n’observent pas la zone à opérer de manière directe.
Avec Yves Rémond et Dominique Bechmann, également du laboratoire Icube, la chercheuse va dans un premier temps sélectionner un grand nombre d’images géométriques abstraites dont la complexité se rapproche de celle des organes et des tissus. Puis elle proposera ces images à des étudiants en médecine et à des chirurgiens qui travaillent de manière classique ou grâce à la CAO. « En mesurant la précision de leurs gestes, nous souhaitons déterminer quels sont les défauts susceptibles d’être compensés et, par exemple, quel type de signal auditif ou autre pourrait être utilisé pour améliorer les informations sensorielles, informe Birgitta Dresp-Langley. Cette amélioration pourra également passer par des dispositifs d’aide à la formation des médecins. »
En la matière, l’équipe de Christian Duriez vient d’ailleurs de mettre au point un œil virtuel. Conçu avec la société Insimo au profit de l’ONG HelpMeSee, le simulateur MSICS (Manual Small Incision Cataract Surgery) permet aux médecins de se former à l’opération de la cataracte en seulement quelques mois. « Dans le même esprit, nous préparons actuellement des simulations d’opérations du cerveau et de l’oreille interne, complète le chercheur. Enfin, à terme, nous espérons proposer des malades virtuels sur lesquels les étudiants s’entraîneront et les médecins prépareront leurs futures opérations. »

DOCUMENT           CNRS              LIEN