Troubles bipolaires : traiter le plus tôt possible

Alain Sousa
Journaliste scientifique
Mis à jour le 07/10/2018 à 21h58

Bien souvent, les désordres bipolaires sont dépistés très tardivement. Pourtant, la prise en charge précoce est essentielle pour diminuer les crises. Le Dr Christian Gay, psychiatre nous parle des traitements de cette maladie.
Sommaire
*         Doctissimo : Vous évoquez une méconnaissance des troubles bipolaires, notamment au sein du corps médical. Pouvez-vous nous en dire plus sur les problèmes que cela entraîne ?
Quelle est la prise en charge la plus efficace des troubles bipolaires ? Quel rôle peut jouer l'entourage ?
Les hospitalisations d'office sont-elles parfois nécessaires ? Ne risquent-elles pas d'aggraver la maladie bipolaire ?
Existe-t-il des risques importants de rechute après une guérison des troubles bipolaires ?

Doctissimo : Vous évoquez une méconnaissance des troubles bipolaires, notamment au sein du corps médical. Pouvez-vous nous en dire plus sur les problèmes que cela entraîne ?
Dr Gay : Il faut en moyenne huit ans d'évolution du trouble avant qu'un diagnostic ne soit posé. Ceci s'explique par le fait que cette pathologie passe souvent inaperçue au début de son évolution. Ce trouble peut aussi se manifester sous des formes trompeuses, pouvant faire évoquer d'autres pathologies psychiatriques. Ce trouble est fréquemment associé à des états de dépendance à des toxiques et plus particulièrement à des conduites d'alcoolisation qui peuvent masquer la symptomatologie maniaco-dépressive.
Or la précocité de la mise en place du traitement conditionne le pronostic et l'évolutivité de cette maladie. La reconnaissance précoce des symptômes de la maladie bipolaire qui annoncent une récidive maniaque et l'institution rapide d'un traitement médicamenteux permettent d'enrayer le processus maniaque et d'éviter l'hospitalisation.

Quelle est la prise en charge la plus efficace des troubles bipolaires ? Quel rôle peut jouer l'entourage ?

Dr Gay : Le traitement médicamenteux occupe une place importante dans la prise en charge du patient bipolaire. Parallèlement, la diffusion d'une information détaillée sur la maladie et ses traitements, la mise en place de mesures psycho-éducatives, le respect des règles de vie, l'initiation d'une psychothérapie, la participation à des groupes de parole permettront de compléter la prise en charge.
*         Les sels de lithium constituent le traitement le plus ancien et le plus spécifique des troubles bipolaires typiques. Ils sont officiellement indiqués dans le traitement curatif des états maniaques. Ils réduisent le risque de suicide (10 à 6 fois moins selon les études) et abaissent le taux de mortalité qui devient identique à celui de la population générale.
*         Les anticonvulsivants sont préférentiellement indiqués dans le traitement des états mixtes (intrication de symptômes d'excitation et dépressifs dans le même épisode), des formes à cycle rapide (quatre épisodes au minimum par an), en l'absence d'antécédents familiaux, et dans les formes dites secondaires (lorsqu'il existe une cause organique).
*         Les neuroleptiques classiques sont fréquemment prescrits lors du traitement curatif d'un état d'excitation maniaque. Mais on limite leur prescription en raison des effets indésirables neurologiques et d'un effet dépressogène possible.
*         Les antipsychotiques de nouvelle génération apparaissent plus spécifiques de ce type de trouble, en raison de leur bonne tolérance et de l'absence d'effet dépressogène. Ils sont préférentiellement prescrits en cas de troubles de la personnalité sous-jacents de type borderline ou personnalité antisociale. Pour que le traitement soit bien suivi, il est nécessaire qu'existe une coopération entre psychiatre-médecin généraliste-patient et entourage familial.

Les hospitalisations d'office sont-elles parfois nécessaires ? Ne risquent-elles pas d'aggraver la maladie bipolaire ?
Dr Gay : Une hospitalisation sous contrainte est justifiée en cas de refus de soins et lorsque le sujet est dangereux pour lui-même et son entourage. Cette mesure d'hospitalisation devient de plus en plus exceptionnelle lorsque le patient est bien informé sur sa maladie et suit régulièrement son traitement. Elle est souvent nécessaire au début de la maladie, lorsque le traitement n'a pas encore été institué. Sur le coup, le patient nous en veut d'avoir agi contre sa volonté. Après stabilisation de son état, il reconnaît le bien fondé de cette mesure. Elle ne peut en aucun cas aggraver la maladie, au contraire. Néanmoins, certains patients conservent des souvenirs très pénibles de leur enfermement, de l'intervention des forces de l'ordre, des traitements imposés. Ce vécu varie en fonction de la personnalité du sujet, de la nature des troubles et aussi en fonction de la personnalité des soignants et des structures d'hospitalisation.

Existe-t-il des risques importants de rechute après une guérison des troubles bipolaires ?
Dr Gay : Plus on s'éloigne d'un épisode, moins on a de risque de rechute. Ceci souligne la nécessite de poursuivre pendant plusieurs années les traitements et de mettre tout en oeuvre pour éviter de se trouver dans des situations de fragilisation. Parallèlement aux traitement médicamenteux, la prise en charge psychologique permet d'apprendre au sujet à mieux gérer ses affects, à contrôler certains situations stressantes, à respecter les règles d'hygiène de vie.
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Sources
*         Article "Troubles bipolaires : Suivi médical et vie au quotidien", site de l'assurance maladie, consulté en février 2018.
*         Troubles bipolaires, nouvelles perspectives, Présentation du Pr. Marie-Christine Hardy-Bayle de l'hôpital du Chesnay, parrainé par les laboratoires Lilly, MEDEC 2004.
*         Patient avec un trouble bipolaire : repérage et prise en charge - Fiche Mémo - Haute Autorité de Santé (accessible en ligne)
*         ALD n° 23 - Guide patient : la prise en charge d'un trouble bipolaire (accessible en ligne)
*         ALD n° 23 - Actes et prestations sur les troubles bipolaires - Actualisation decembre 2017 (accessible en ligne)
*         Les troubles bipolaires - Fondation Fondamental (accessible en ligne)
*         "Vivre avec des hauts et des bas" de Christian Gay et Alain Générmont, Hachette Littérature, avril 2002, 17 EURuros
*         "Maniaco-dépressif - L'Histoire de Pierre" de Marie-Christine Hardy-Baylé et Patrick Hardy, Editions Odile Jacob, 1996
*         "De l'exaltation à la dépression" de Kay Redfield Jamison, Editions Robert Laffont, coll. Réponses, 1997
*         "Guide des médicaments «psy»" de Christian Gay et Alain Gérard, Hachette, coll. Le livre de poche, 2001

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Manier des outils améliore nos compétences langagières

COMMUNIQUÉ | 11 NOV. 2021 - 20H00 | PAR INSERM (SALLE DE PRESSE)

NEUROSCIENCES, SCIENCES COGNITIVES, NEUROLOGIE, PSYCHIATRIE | TECHNOLOGIE POUR LA SANTE


Les aires cérébrales liées au langage se seraient étendues chez nos ancêtres dans des périodes d’explosion technologique, au moment où l’usage d’outils devenait plus répandu. © Adobe Stock

 
Notre capacité à comprendre la syntaxe de certaines phrases complexes fait partie des compétences langagières les plus difficiles à acquérir. En 2019, des travaux avaient révélé une corrélation entre le fait d’être particulièrement habile dans le maniement d’outils et d’avoir de bonnes compétences syntaxiques. Une nouvelle étude, menée par des chercheurs et chercheuses de l’Inserm, du CNRS et de l’Université Claude Bernard Lyon 1 et l’Université Lumière Lyon 2, en collaboration avec le Karolinska Institutet en Suède, montre désormais que ces deux habiletés font appel à de mêmes ressources cérébrales, localisées dans la même région du cerveau. Par ailleurs, un entraînement moteur avec un outil améliore nos capacités à comprendre la syntaxe de phrases complexes et à l’inverse, un entrainement syntaxique améliore les performances d’utilisation d’outils. Dans le domaine clinique, ces résultats pourraient être exploités pour soutenir la rééducation de patients ayant perdu une partie de leurs compétences langagières. L’étude est publiée dans la revue Science.

Le langage a longtemps été considéré dans le domaine des neurosciences comme une habileté très complexe, mobilisant des réseaux cérébraux spécifiquement dédiés à cette faculté. Cependant, depuis plusieurs années, des travaux scientifiques ont réexaminé cette idée.
Des études ont ainsi suggéré que des zones du cerveau qui contrôlent certaines fonctions langagières, comme le traitement du sens des mots par exemple, sont également impliquées dans le contrôle de la motricité fine. Toutefois, aucune preuve fondée sur l’imagerie cérébrale n’a permis de révéler de tels liens entre langage et utilisation d’outil. La paléo-neurobiologie[1] a indiqué que les aires cérébrales liées au langage se seraient étendues chez nos ancêtres dans des périodes d’explosion technologique, au moment où l’usage d’outils devenait plus répandu.
En considérant ces données, des équipes de recherche se sont donc interrogées : et si l’usage de certains outils, qui suppose de réaliser des mouvements complexes, impliquait des ressources cérébrales similaires à celles mobilisées dans des fonctions langagières complexes comme la syntaxe?
 
Exercices de syntaxe et maniement d’une pince
En 2019, le chercheur Inserm Claudio Brozzoli en collaboration avec la chercheuse CNRS Alice C. Roy et leur équipe a montré que des individus particulièrement habiles dans l’utilisation d’outils étaient aussi généralement plus performants dans le maniement des subtilités de la syntaxe suédoise.
Pour aller plus loin, la même équipe en collaboration avec la chercheuse CNRS Véronique Boulenger[2], a mis au point toute une série d’expériences en s’appuyant sur des techniques d’imagerie cérébrale (imagerie par résonance magnétique fonctionnelle ou IRM) et des mesures du comportement. Les participants ont été invités à réaliser plusieurs tests consistant en un entraînement moteur avec une pince mécanique et des exercices de syntaxe en français. Cela a permis aux scientifiques d’identifier les réseaux cérébraux spécifiques à chaque tâche, mais aussi communs aux deux tâches.


Le maniement de la pince et les exercices de syntaxe proposés aux participants produisaient des activations dans une région appelée « ganglions de la base ». © Claudio Brozzoli


 « Le choix de la pince et non d’un autre objet n’est pas un hasard. En effet, il s’agit d’un outil qui permet un mouvement sophistiqué, dans lequel interviennent des paramètres comme la distance parcourue pour rejoindre l’objet que l’on veut attraper, l’ouverture « des doigts » de la pince et l’orientation, et que l’on peut donc comparer en termes de complexité au maniement de la syntaxe dans le langage », explique Claudio Brozzoli.

À travers les différentes expériences, les scientifiques ont observé pour la première fois que le maniement de la pince et les exercices de syntaxe proposés aux participants produisaient des activations cérébrales dans des zones communes, avec une même distribution spatiale, dans une région appelée « ganglions de la base ».
 
Entraînement cognitif
Si ces deux types d’habiletés utilisent les mêmes ressources cérébrales, est-il possible d’en entraîner une pour améliorer l’autre ? Un entraînement moteur avec la pince mécanique permet-il d’améliorer la compréhension de phrases complexes ? Dans la seconde partie de leur étude, les scientifiques se sont intéressés à ces questions et ont montré que c’est bien le cas.

Les participants ont cette fois été invités à réaliser une tâche de compréhension syntaxique avant et après un entraînement moteur de 30 minutes avec la pince (voir encadré pour le détail de l’expérience). Les chercheurs et chercheuses ont ainsi démontré que l’entraînement moteur avec la pince s’accompagne d’une amélioration des performances dans les exercices de compréhension syntaxique.
Par ailleurs, les résultats obtenus soulignent que l’inverse est également vrai : un entraînement des facultés langagières, avec des exercices de compréhension de phrases à la structure complexe, améliore les performances motrices avec une pince mécanique.

Entraînement moteur et exercices de syntaxe
L’entraînement moteur consistait à insérer avec la pince de petits pions dans des trous adaptés à leur forme mais avec des orientations variables.
L’exercice de syntaxe réalisé avant et après cet entraînement consistait à lire des phrases à la syntaxe simple comme « Le scientifique qui admire le poète rédige un article » ou à la syntaxe plus complexe comme « Le scientifique que le poète admire rédige un article ». Ensuite, les participants devaient juger comme vraies ou fausses des affirmations du type : « Le poète admire le scientifique ». Les phrases comportant le pronom relatif objet « QUE » sont plus difficiles à traiter et les performances étaient donc généralement moins bonnes pour ce type de phrases.
Ces expériences ont révélé qu’après l’entraînement moteur, les participants présentaient de meilleures performances avec les phrases considérées plus difficiles. Les groupes contrôles, qui ont réalisé la même tâche langagière mais après un entraînement moteur à main nue ou sans entraînement, n’ont pas montré une telle amélioration.

Les scientifiques réfléchissent désormais à la meilleure manière d’appliquer ces résultats dans le domaine clinique. « Nous sommes en train d’imaginer des protocoles qui pourraient être mis en place pour soutenir la rééducation et la récupération des compétences langagières de certains patients ayant des facultés motrices relativement préservées, comme par exemple des jeunes présentant un trouble développemental du langage. Au-delà de ces applications, qui pourraient se révéler innovantes, ces résultats nous donnent aussi un aperçu de la manière dont le langage a évolué dans l’Histoire. Lorsque nos ancêtres ont commencé à développer et utiliser des outils, cette habileté a profondément changé le cerveau et a imposé des demandes cognitives qui pourraient avoir amené à l’émergence de certaines fonctions comme la syntaxe », conclut Claudio Brozzoli.
 
[1] Champ d’étude dans lequel les scientifiques s’intéressent à l’évolution de l’anatomie du cerveau de nos ancêtres.

[2] Sont impliqués dans ces résultats le Centre de recherche en neurosciences de Lyon (Inserm/CNRS/Université Claude Bernard Lyon 1) et le laboratoire Dynamique du langage (CNRS/Université Lumière Lyon 2).

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conscience

Cet article est extrait de l'ouvrage « Larousse Médical ».
Connaissance immédiate que chacun possède de son existence, de ses actes et du monde extérieur.


La conscience fait intervenir l'ensemble des facultés de connaissance, les sensations, la mémoire et l'expérience. Elle suppose un fonctionnement suffisant du cerveau, du système réticulé et du tronc cérébral. À l'état normal, elle permet au sujet de donner une réponse appropriée aux stimulations sensitives et sensorielles, notamment aux plus complexes d'entre elles, les stimulations verbales. Elle diffère en cela de la vigilance, ou état d'éveil simple, qui n'est que la capacité du système nerveux à s'adapter à une situation nouvelle et ne relève que du système réticulé.

TROUBLES NEUROPHYSIOLOGIQUES DE LA CONSCIENCE
L'altération de la conscience entraîne un éventail de troubles qui recouvre largement le champ psychiatrique.
Le coma, qui altère de façon plus ou moins totale les fonctions de relation, est le plus grave des troubles de la conscience et de la vigilance. Un malade dans le coma ne réagit souvent plus qu'à des stimuli nociceptifs (qui provoquent une agression douloureuse des tissus) tels que les piqûres.
La stupeur est un état où le patient ne réagit qu'à des stimuli simples : appel de son nom, bruit ou lumière vive, secousses.
L'obnubilation est un état moins sévère, où le patient répond correctement à des ordres complexes (exécution d'ordres écrits, calcul mental), mais avec beaucoup de lenteur, de difficulté de concentration, de fatigabilité.
La confusion mentale (ou délirium) est une altération globale et aiguë des fonctions psychiques, dont les causes, organiques ou psychiques, sont multiples. Il existe aussi des états de confusion purement psychique (trouble dissociatif hystérique, état de stress post-traumatique).

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Polyarthrite rhumatoïde:
Une maladie modèle pour la recherche sur l’inflammation chronique

MODIFIÉ LE : 01/05/2017 PUBLIÉ LE : 11/07/2017

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire sévère qui touche les articulations. Celles-ci se détruisent progressivement, entraînant un handicap. Les vingt dernières années ont connu un essor considérable des traitements, permettant dans la plupart des cas une amélioration notable des symptômes et même, plus rarement, une rémission complète prolongée. Les recherches se poursuivent activement dans le but d’obtenir davantage de rémissions prolongées et, à terme, l’éradication de la maladie.

Dossier réalisé en collaboration avec Marie-Christophe Boissier, unité Inserm 1125 « Physiopathologie, cibles et thérapies de la polyarthrite rhumatoïde », Bobigny

Comprendre la polyarthrite rhumatoïde
Des symptômes typiques
La polyarthrite rhumatoïde commence le plus souvent par un enraidissement douloureux de plusieurs articulations, généralement les poignets, les mains, les doigts. Les articulations se mettent à gonfler. S’agissant d’une maladie inflammatoire, les symptômes sont présents plus volontiers en fin de nuit et le matin. L’enraidissement cède après plusieurs dizaines de minutes, période appelée le dérouillage matinal. Souvent, une fatigue, une lassitude ou une perte d’appétit accompagne les douleurs.
A ce premier stade de la maladie, les traitements sont les plus efficaces et les plus prometteurs pour le long terme.

Par la suite, la maladie évolue sous la forme de poussées, entrecoupées de rémissions plus ou moins complètes. Toutes les articulations peuvent être touchées : les coudes, les épaules, la région du cou, les pieds et les orteils, les genoux, les hanches, le cou. Rapidement, la destruction de l’articulation va se voir sur les radiographies : pincement des cartilages, destructions de l’os voisin, luxation des articulations.
Après plusieurs années, l’évolution d’une polyarthrite rhumatoïde conduit à des déformations articulaires et des destructions tendineuses. La chirurgie orthopédique est alors nécessaire pour réparer, et souvent remplacer une articulation par une prothèse.

Au cours de l’évolution, des atteintes extra-articulaires peuvent également survenir. Des nodules rhumatoïdes – formations indolores de consistance ferme, en général localisées sous la peau – apparaissent chez certains patients, mais cela reste rare. D’autres organes peuvent être touchés : les poumons, le cœur, les nerfs.
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune, souvent associée à d’autres maladies de cette famille. Parmi les atteintes les plus fréquentes, citons l’atteinte des glandes muqueuses, notamment des glandes salivaires et lacrymales responsables d’un syndrome de Gougerot-Sjögren, de la thyroïde (thyroïdite de Hashimoto) ou du pancréas (diabète). Les accidents vasculaires (angine de poitrine, infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux) sont plus fréquents chez ces patients qu’en population générale.
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie grave qui entraîne une surmortalité.

Que se passe-t-il dans une articulation touchée ?
Une articulation normale comporte du cartilage et une membrane synoviale qui tapisse tous les tissus fibreux (ligaments, tendons, capsules) servant à unir les extrémités osseuses. La polyarthrite rhumatoïde se caractérise par une synovite agressive, c’est à dire l’inflammation de la membrane synoviale. On observe d’abord la présence de quelques cellules inflammatoires, la multiplication des vaisseaux, puis un épaississement considérable du tissu synovial quelquefois appelé « pannus ». La membrane synoviale comporte alors de nombreuses couches au lieu d’une seule : le tissu synovial et sous-synovial est infiltré par de très nombreuses cellules inflammatoires, monocytes /macrophages, cellules dendritiques, lymphocytes, et polynucléaires neutrophiles.
Ces cellules vont détruire les structures alentours : le cartilage, qui s’érode et s’amincit, et l’os au sein duquel apparaissent des encoches ou des géodes, et qui se déminéralise tout autour de l’articulation. Rapidement, les tendons et les ligaments peuvent être aussi attaqués et se rompre.


Une maladie multifactorielle
Il existe des gènes de prédisposition à la polyarthrite rhumatoïde, situés dans différentes régions du génome. Les gènes dont l’implication est la plus forte appartiennent au complexe majeur d’histocompatibilité : il s’agit de certains gènes HLA-DR qui codent des molécules essentielles pour la présentation des antigènes au système immunitaire. Ces gènes favorisent l’apparition de la maladie, mais leur présence n’est pas indispensable. Certaines études conduites sur des jumeaux homozygotes (les « vrais jumeaux ») montrent que si l’un est atteint, l’autre ne le sera que dans 10 à 15% des cas, montrant bien que d’autres facteurs interviennent.
Ces autres facteurs sont en fait un ensemble de facteurs environnementaux :
* La fumée de tabac joue un rôle très important : la polyarthrite rhumatoïde est plus fréquente, plus grave, et répond moins au traitement chez les fumeurs.
* Le sexe : la maladie est deux à trois fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.
* L’âge : le pic d’apparition de la maladie se situe vers 45 ans.
* Il existe également des variations géographiques dans la fréquence de la maladie.
Le rôle d’agents infectieux a été étudié : aucune découverte généralisable n’a été pour l’instant retenue, même si certains agents ont été incriminés comme le virus d’Epstein-Barr ou les bactéries P. gingivalis et A. actinomycetemcomitans.


Auto-anticorps, lymphocytes et cytokine : quels sont les dérèglements à l’origine de la maladie ?

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune qui se manifeste par un dérèglement du système immunitaire et l’apparition d’auto-anticorps plusieurs années avant les premiers signes cliniques. Ces auto-anticorps (anti-CCP ou ACPA) sont dirigés contre des anti-antigènes citrullinés. Si ces derniers peuvent apparaître chez tout le monde, seuls les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde développent ces auto-anticorps. Ils sont un facteur essentiel de pathogénie de la maladie, impliqués dans la survenue des destructions osseuses.

Les lymphocytes T régulateurs qui contrôlent habituellement la réponse immunitaire présentent une activité insuffisante et de nombreuses populations lymphocytaires se comportent de façon anormale. Le système immunitaire inné est également stimulé de façon aberrante. Cette réaction immunologique n’est pas limitée à l’articulation, elle se déroule également dans les ganglions lymphatiques, le poumon et d’autres organes : la polyarthrite rhumatoïde est une maladie systémique.
Ces conditions conduisent au développement d’une réaction inflammatoire chronique. Des molécules de communication intercellulaires – des cytokines, agissant localement et à distance, comme l’interleukine‑1, l’interleukine‑6, l’interleukine-17, le TNF-alpha – sont produites en abondance. Elles sont responsables d’une inflammation et de la destruction tissulaire. Elles stimulent d’autres cellules comme des monocytes, des chondrocytes, qui vont produire localement, dans l’articulation, des molécules très toxiques : radicaux libres de l’oxygènes et enzymes détruisant les tissus. Les mécanismes d’inflammation peuvent toucher aussi les vaisseaux, faisant de la polyarthrite rhumatoïde une maladie vasculaire. Le tabagisme agit ici encore pour aggraver le pronostic vasculaire des malades.

L’importance d’un diagnostic précoce
Dans la polyarthrite rhumatoïde comme dans bien d’autres maladie, un traitement est plus efficace s’il est démarré à un stade précoce. En cas de douleurs articulaires ou de gonflements, mieux vaut donc consulter. Le médecin cherchera d’autres atteintes articulaires, problèmes de rachis, de maladies cutanées (psoriasis), d’atteintes de muqueuses ou d’organes internes comme le tube digestif.
Le diagnostic repose sur :
* un interrogatoire et un examen clinique,
* des examens d’imagerie médicale : radiographies des mains, des pieds, des articulations touchées et souvent du rachis, à la recherche de la synovite et de son potentiel destructeur (déminéralisation, pincement articulaire). Une échographie ou une IRM est parfois pratiquée.
* des analyses biologiques : mesure de marqueurs d’inflammation (VS et CRP) et recherche de la présence d’auto-anticorps ACPA ainsi que d’un autre marqueur de l’auto-immunité appelé facteurs rhumatoïdes. La détermination du génotype HLA-DR est utilisée par certaines équipes.

Traiter la douleur, l’inflammation, le désordre immunitaire
Tout au cours de l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde, il faut lutter contre la douleur associée. L’antalgique de base reste le paracétamol. Les antalgiques plus puissants comportent des effets secondaires dont il faut bien évaluer les inconvénients avant toute prescription dans le cadre d’une maladie chronique. Le dialogue médecin-malade est nécessaire pour identifier le seuil douloureux résiduel acceptable. Il est parfois illusoire de promettre la disparition de toute douleur dans cette maladie, sauf au prix d’une escalade thérapeutique.

Pour réduire l’inflammation, les corticoïdes sont souvent utilisés car ils sont efficaces à faibles doses. Ils sont toutefois prescrits avec plusieurs précautions (surveillance du régime, de la pression artérielle, du métabolisme, de l’os). Une injection articulaire de corticoïde peut également être réalisée en cas d’atteinte tenace. Dans quelques cas, des perfusions de corticoïdes (bolus) sont nécessaires.
Enfin, face au désordre immunitaire, l’administration d’un immunosuppresseur est le traitement de première intention, admis par consensus. Il s’agit du méthotrexate, en prise hebdomadaire chaque fois que possible et en l’absence de contre-indication (dont la grossesse). Les alternatives sont le leflunomide et plus rarement la salazopyrine.
La surveillance est instaurée dès que le traitement est mis en route, permettant de s’assurer de la tolérance aux différents traitements et de leur efficacité. Pour estimer cette dernière, un critère chiffré est retenu : le DAS28, score d’activité de la maladie. Il se fonde sur une formule utilisant le nombre d’articulations douloureuses, le nombre d’articulations gonflées, une évaluation chiffrée de la douleur ressentie par le malade, la vitesse de sédimentation.

Les traitements ciblés
Lorsque le méthotrexate n’apporte pas les effets espérés, que la maladie est active et que la destruction des articulations progresse, la prescription de traitements ciblés est nécessaire. Ces traitements ciblent chacun un acteur précis du processus inflammatoire. Ils entraînent une réponse favorable dans les trois quarts des cas et une rémission prolongée dans un quart des cas. Ces chiffres sont encourageants, mais montrent que les recherches dans ce domaine doivent se poursuivre.
Ces traitements appartiennent aux familles suivantes :
* les anti-TNFalpha : il s’agit d’anticorps monoclonaux dirigés contre la cytokine TNFalpha ou des protéines solubles mimant récepteur du TNF
* les anti-IL‑6 : les traitements disponibles ciblent le récepteur de l’IL‑6, des traitements ciblant la cytokine elle-même sont en cours de développement
* les anti-CD20 : il s’agit d’anticorps monoclonaux ciblant les lymphocytes B dans leur ensemble
* CTLA4-Ig : cette molécule est capable de bloquer l’interaction entre une cellule présentatrice d’antigène et une cellule T
Par ailleurs, des traitements ciblant des kinases appelées JAK sont en développement ou déjà prescrits dans plusieurs pays, comme le baricitinib.
Les traitements ciblés sont des immunosuppresseurs, nécessitant des précautions de prescription vis-à-vis des infections et d’un éventuel cancer. Toutefois, ils sont le plus souvent remarquablement bien tolérés.

Les enjeux de la recherche
La recherche visant à la mise au point de nouveau traitement contre la polyarthrite rhumatoïde est très active grâce à l’identification de nombreuses cibles potentielles : molécules d’activation des macrophages, des polynucléaires, cytokines de l’inflammation ou de l’angiogenèse, cibles intracellulaires JAK ou d’autres molécules de signalisation… Les succès déjà obtenus, qui ont pu être appliqués à d’autres maladies chroniques comme la maladie de Horton, la maladie de Crohn, le psoriasis, ont fait de cette maladie un modèle pour la recherche sur l’inflammation chronique.

L’anti-inflammatoire de demain – interview/reportage – 3 min 11- extrait de la plateforme Corpus (2014)
Des stratégies de rupture sont aussi l’objet de développements intenses : la vaccination anti-TNFalpha a montré des résultats spectaculaires chez l’animal, pour l’instant non confirmés chez l’homme. Un essai clinique dirigé par le Pr Boissier (unité Inserm 1125), avec la société Neovacs, a été interrompu en raison du manque d’efficacité chez l’homme. Toutefois, cet échec ne remet pas en cause le développement de l’approche.

Les travaux sur le microbiote, l’ensemble des bactéries qui colonisent l’organisme, pourraient également entraîner des développements thérapeutiques. Des anomalies du microbiote intestinal associées à la maladie ont été mises en évidence, en particulier une restriction de la diversité microbienne et une réduction de la fréquence des Firmicutes, des bactéries connues pour leurs propriétés immunorégulatrices. Le microbiote buccal est également suspecté, en raison de la fréquence de périodontite sévère chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou encore de la présence d’ADN de Porphyromonas gingivalis dans le liquide synovial de certains d’entre eux. Corriger ces anomalies pourrait améliorer l’immunité des patients.

Enfin, des thérapies cellulaires sont elles-aussi en développement. Plusieurs pistes sont étudiées : utilisation de cellules différenciées comme les lymphocytes T régulateurs, ou celle de cellules souches au potentiel anti-inflammatoire ou réparateur tissulaire. L’utilisation de cellules souches mésenchymateuses est par exemple en cours de développement par des scientifiques européens (projet REGENER-AR). Ces cellules présentent des propriétés immunomodulatrices. Un essai clinique de phase Ib/Iia, incluant des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde réfractaire, traités et suivis pendant six mois, a montré l’innocuité de ce traitement et des résultats préliminaires d’efficacité positifs. Un essai de phase II devrait débuter avec des patients atteints de forme précoce qui sont insensibles au méthotrexate.

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